건 강 상 태  신 고 서

(제3회 이순신장군배 통영 Open Water Swimming 대회 출전을 위한 건강 앙케이트)

이 건강상태 신고서는, 경기 중 만일의 사고가 있을 때에, 적절한 의료조치를 하기

위해 필요한 것입니다.

대회 당일의 출전 등록시에 제출해야 하므로 반드시 지참해 주십시오.

그리고 대회당일 등록창구에서의 기입은 혼잡이 예상되므로, 경기장에 오시기

전에 미리 기입해서 제출해주시기 바랍니다.

◆ 아래 항목에 대답해 주십시오.

①	지난 밤에는 잘 주무셨습니까? 그리고, 수면시간은?	□ 잘 잤다 □ 잘 자지 못했다 수면시간 : 시간
②	지난 밤, 음주를 하셨습니까? 또, 마셨다면 그 양은?	□ 마시지 않았다 □ 마셨다 →(무엇을 어느정도)
③	현재, 먹고 있는 약은 있습니까?	□ 없 다 □ 있 다 →(무슨 약)
④	오늘의 몸 상태는 양호합니까? 열ㆍ오한ㆍ나른함ㆍ통증 등은 있습니까?	□ 양 호 □ 불 량 →(구체적으로)
⑤	열은 있습니까? 나른하지 않습니까?	□ 평소와 같음 □ 열이 있음 □ 나른하게 느낌
⑥	통상의 혈압 상태는?	□ 평소와 같음 □ 약간 높음 □ 약간 낮음
⑦	1개월이내에 병에 걸린 적이 있습니까? (감기ㆍ발열 등을 포함)	□ 없 다 □ 있 다 →(병명은?)
⑧	상기⑦에서「있다」고 대답한 분에게만 치료기간은? 그 병은 완치되었습니까?	□ 기 간 : 월 일 ~ 월 일 □ 완치됨 □ 완치되지 않음
⑨	과거에 병이나 상처로, 입원ㆍ수술을 받은 적이 있습니까?(1년 이내)	□ 없 다 □ 있 다 →(병명은?)
⑩	상기 ⑨에서 「있다」고 대답한 분에게만 그 입원 및 수술을 받은 부위는? 또, 그 기간과 완치 경과는?	□ 입원만 □ 입원ㆍ수술→(수술부위는) □ 입원기간 : 년 월부터 일간
⑪	과거 바다수영대회 출전시에, 대회를 도중에 기권한 경험은 있습니까?	□ 없 다 □ 있 다→(기권 이유는?)

신고일 : 2015년 월 일	대 회 명 : 제3회 이순신장군배 통영 Open Water Swimming 대회
【수모번호】		【성명 및 서명】